事故發(fā)生時蓮山水泥公司包裝車間主任王成金正帶領工作人員在廠區(qū)10號散裝水泥庫，對散裝水泥裝車處的框架式作業(yè)平臺及其設備進行改造。1月21日15點40分左右，裝載機駕駛員張厚明駕駛臨工50型裝載機，將鋼板托舉至操作平臺，王成金在接應鋼板過程中，裝載機從地面約20cm高的擋水臺上通過時，因為慣性作用，致使裝載機鏟斗將站在裝載機鏟斗與設備平臺橫梁之間的王成金擠傷胸部受重傷。
事故的直接原因為蓮山水泥公司包裝車間主任王成金違規(guī)安排裝載機駕駛員張厚明駕駛裝載機在視線不明情況下托舉鋼板，進行冒險作業(yè);同時王成金在作業(yè)時站在設備橫梁前接應裝載機托舉的鋼板，將自己置于危險境地，最終導致王成金被裝載機鏟斗擠傷胸部受重傷，是導致事故發(fā)生的直接原因。
2019年1月22日，蓮山水泥公司與死者家屬協(xié)商后，達成善后賠償協(xié)議，共賠償137.4806萬元，善后處理完成。
今年7月，山東省五蓮縣人民政府官網(wǎng)發(fā)布了關(guān)于此次事故的調(diào)報告。報告全文如下：
山東蓮山水泥股份有限公司
“1.21”車輛傷害生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告
縣政府：
2019 年 1 月 21 日，位于許孟鎮(zhèn)的山東蓮山水泥股份有限公司(以下簡稱蓮山水泥公司)包裝車間發(fā)生一起車輛傷害事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失 137.48 萬元。
事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第 493 號)、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(山東省人民政府令 236 號)等有關(guān)法律法規(guī)，縣政府成立了由縣紀委監(jiān)委、公安局、總工會、人社局、應急局等單位組成的山東蓮山水泥股份有限公司“1.21”車輛傷害事故調(diào)查組，并邀請縣人民檢察院派員參加，全面開展了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、調(diào)閱相關(guān)檔案資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理問責建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本概況
山東蓮山水泥股份有限公司，位于五蓮縣許孟鎮(zhèn)駐地南 500米處。其前身是 1990 年建廠的國有企業(yè)五蓮縣水泥廠，1994 年3 月 31 日改制為股份有限公司，2016 年 5 月 17 日經(jīng)日照市工商行政管理局登記注冊為山東蓮山水泥股份有限公司，法定代表人張加揚，統(tǒng)一社會信用代碼 9137110613823325B，注冊資本 1218萬元，主要從事水泥的生產(chǎn)、銷售;建筑陶瓷、密度板、水泥預構(gòu)件的生產(chǎn)、加工、銷售;資格證書范圍內(nèi)進出口業(yè)務。公司現(xiàn)有從業(yè)人員 145 人，年產(chǎn)硅酸鹽水泥 15 萬噸，產(chǎn)值 5100 萬元，企業(yè)主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員均已培訓，并經(jīng)原安監(jiān)部門考核合格。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2019 年 1 月 21 日，蓮山水泥公司包裝車間主任王成金帶領工作人員在廠區(qū) 10 號散裝水泥庫，對散裝水泥裝車處的框架式作業(yè)平臺及其設備進行改造。1 月 21 日 15 點 40 分左右，裝載機駕駛員張厚明駕駛臨工 50 型裝載機，將鋼板托舉至操作平臺，王成金在接應鋼板過程中，裝載機從地面約 20cm 高的擋水臺上通過時，因為慣性作用，致使裝載機鏟斗將站在裝載機鏟斗與設備平臺橫梁之間的王成金擠傷胸部受重傷。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場工作人員立即停工，將王成金從腳手架上扶下來，并向附近的公司生產(chǎn)廠長閻傳毅報告，閻傳毅隨即撥打120 急救電話，并用公司車輛將王成金緊急送往醫(yī)院，在許孟鎮(zhèn)福祿并村與 120 救護車接應急救，經(jīng)縣中醫(yī)院全力搶救無效于下午 16 點 30 分死亡。董事長張加揚隨后將事故情況報告了縣工信局、人社局。
2019 年 1 月 22 日，蓮山水泥公司與死者家屬協(xié)商后，達成善后賠償協(xié)議，共賠償 137.4806 萬元，善后處理完成。
三、事故原因和性質(zhì)
1.直接原因
蓮山水泥公司包裝車間主任王成金違規(guī)安排裝載機駕駛員張厚明駕駛裝載機在視線不明情況下托舉鋼板，進行冒險作業(yè);同時王成金在作業(yè)時站在設備橫梁前接應裝載機托舉的鋼板，將自己置于危險境地，最終導致王成金被裝載機鏟斗擠傷胸部受重傷，是導致事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
蓮山水泥公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位;安全教育培訓不到位;安全管理人員責任心不強，對水泥包裝車間設備改造作業(yè)缺乏嚴格的管理。
3.事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認定，山東蓮山水泥股份有限公司“1.21” 車輛傷害事故是一起在生產(chǎn)過程中引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故的責任認定及處理問責建議
(一)對有關(guān)單位的行政處罰、處理問責建議
1.山東蓮山水泥股份有限公司，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位;安全管理不到位;職工安全教育培訓不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條“發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”之規(guī)定，建議對蓮山水泥公司處人民幣 40 萬元罰款。
2.五蓮縣應急管理局(原安監(jiān)局)，作為安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管部門,指導安全生產(chǎn)宣傳教育不深入，履行綜合監(jiān)督管理職責不細致，監(jiān)督企業(yè)安全生產(chǎn)管理不嚴格。責令縣應急管理局(原安監(jiān)局)向縣委、縣政府作出書面檢討;對單位主要負責人進行約談;對分管負責人進行提醒談話，在民主生活會上進行檢討;對相關(guān)科室負責人進行通報批評，責令作出書面檢查。
3.五蓮縣工業(yè)和信息化局，作為行業(yè)主管部門，對企業(yè)安全生產(chǎn)宣傳不到位，督促企業(yè)開展安全教育培訓不深入，對企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管寬松軟，排查隱患不夠徹底。責令縣工業(yè)和信息化局向縣委、縣政府作出書面檢討;對單位主要負責人進行約談;對分管負責人進行提醒談話，在民主生活會上進行檢討;對相關(guān)科室負責人進行通報批評，責令作出書面檢查。
4. 許孟鎮(zhèn)黨委、政府，作為屬地監(jiān)管單位,安全生產(chǎn)責任意識不強，安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任落實不到位，日常監(jiān)管不深入。責令許孟鎮(zhèn)黨委、政府向縣委、縣政府作出書面檢討;對鎮(zhèn)政府主要負責人進行約談;對分管負責人進行提醒談話，在民主生活會上進行檢討;對相關(guān)單位負責人進行通報批評，責令作出書面檢查。
(二)對有關(guān)人員的行政處罰、處理建議
1.王成金，男，46 歲，山東蓮山水泥股份有限公司包裝車間主任，安全意識淡薄，違規(guī)冒險組織指揮作業(yè)，違章操作，對事故發(fā)生負有直接責任，在事故中死亡，免予追究責任。
2.張厚明，男，43 歲，山東蓮山水泥股份有限公司包裝車間裝載機駕駛員，安全意識淡薄，未嚴格遵守安全操作規(guī)程，在視線不清情況下冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，建議該公司按照公司管理制度對其進行嚴肅處理。
3.張加揚，男，69 歲，山東蓮山水泥股份有限公司法定代表人，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，本單位安全生產(chǎn)責任制落實不到位，職工安全教育培訓不到位，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第 493 號)第三十八條第一款的規(guī)定，對山東蓮山水泥股份有限公司法定代表人張加揚處上一年年收入 30%的罰款，建議由縣應急管理局按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
4.閻傳毅，男，51 歲，山東蓮山水泥股份有限公司生產(chǎn)廠長，同時分管安全生產(chǎn)，工作失職，履行安全生產(chǎn)領導職責不力，貫徹落實國家安全生產(chǎn)的法律法規(guī)不力，對事故的發(fā)生負有領導責任，建議該公司按照公司管理制度對其進行嚴肅處理。
五、事故教訓及應采取的措施
此次“1.21”車輛傷害事故的發(fā)生，暴露出我縣規(guī)模以上企業(yè)在安全管理工作上存在對從業(yè)人員管理不到位;安全職責不清;規(guī)章制度、操作規(guī)程不健全、不落實，特別是停產(chǎn)維修作業(yè)時，安全生產(chǎn)管理不到位，未制定停產(chǎn)維修作業(yè)方案，憑經(jīng)驗盲目違規(guī)作業(yè);缺乏對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，職工安全意識淡薄等問題。
為吸取事故教訓，認真貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，進一步做好今后的安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)，特別提出如下防范措施和建議：
1.全面落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任、部門監(jiān)管責任和屬地管理責任。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要建立健全企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制，落實所有層級、各類崗位從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任，通過培訓、考核、獎懲等方式，建立起“層層負責、人人有責”的安全生產(chǎn)工作體系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道、園區(qū))和行業(yè)主管部門要增強責任意識，加大監(jiān)管力度，針對重點行業(yè)、重點企業(yè)、重點環(huán)節(jié)持續(xù)開展安全生產(chǎn)執(zhí)法，督促指導生產(chǎn)經(jīng)營單位落實全員安全生產(chǎn)責任制工作，開展隱患排查整治活動，把安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。
2.全面加強企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓工作。負有生產(chǎn)安全監(jiān)管職責的部門和人員要加強對培訓工作實施情況的監(jiān)督管理，切實提高全縣生產(chǎn)經(jīng)營單位尤其是縣規(guī)模以上企業(yè)主要負責人和安全管理人員的素質(zhì)，使其具備相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要做好安全教育培訓工作，重點做好廠、車間、班組三級安全培訓教育，保證從業(yè)人員上崗前具備必要的安全生產(chǎn)知識、掌握崗位技能、熟悉操作規(guī)程和應急處置等知識和技能。
3.建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道、園區(qū))、行業(yè)主管部門加強對生產(chǎn)經(jīng)營單位停工檢修、動火及有限空間作業(yè)、停工復工等重點時段的安全生產(chǎn)監(jiān)管，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位規(guī)范作業(yè)程序，嚴禁違章違規(guī)作業(yè)，嚴防事故發(fā)生。
4.相關(guān)部門和單位要定期組織執(zhí)法檢查活動，提醒生產(chǎn)經(jīng)營單位做好安全生產(chǎn)工作，提升安全管理水平，有效預防減少事故發(fā)生。建議縣工業(yè)和信息化局召開警示現(xiàn)場會議，在全縣規(guī)模以上企業(yè)中通報此次事故情況，以此事故教訓為鑒，警示全縣規(guī)模
以上企業(yè)進一步加強安全生產(chǎn)管理，消除各種事故隱患。
五蓮縣人民政府山東蓮山水泥股份有限公司
1·21 車輛傷害事故調(diào)查組
2019 年 2 月 14 日
(來源：五蓮縣人民政府官網(wǎng))